• Formulaire de renseignements

    Ce formulaire de renseignements a pour but d'en connaitre un peu plus sur vous afin d'avoir le diagnostic approprié pour la pose des ventouses. Il est à remplir avant la prise de rendez-vous.

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    Age *
    Antécédents Médicaux *
    Traitement en cours *
    Etes vous atteint d'un mal occulte ? *
    Ou mystique
    Quel est votre métier ?
    Pratiquez-vous du sport ?
    Téléphone *
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